Приложение 4. Анкета многодетной матери, представляемой к награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 20 октября 2014 г. N 925 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку реализации закона
области "Об учреждении
государственной награды
Вологодской области -
медали "Медаль материнства"
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
20 октября 2014 г.)

форма

Муниципальный район, городской округ ____________________________________

                                  АНКЕТА

     многодетной матери, представляемой к награждению государственной

                  наградой Вологодской области - медалью

                     "Медаль материнства" ___ степени

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя, отчество ___________________________________________________

     3. Год и место рождения ____________________________________________

     4. Образование _____________________________________________________

     5. Место работы (должность) ________________________________________

     6. Сведения о детях матери:

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Где находится в настоящее время

     7. Год и месяц рождения последнего ребенка

     8. Адрес места жительства матери ___________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Паспорт: серия, номер, когда и кем выдан ________________________

     Представленные  документы  проверены  и  являются  достаточными  для

представления  многодетной   матери   к   награждению   медалью   "Медаль

материнства" ___ степени.

     10. Номер   счета  и  отделения  кредитной  организации  или  индекс

отделения связи _________________________________________________________

"___"  _________________ года           Руководитель ____________________

(дата заполнения анкеты)                               (подпись, печать)