Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 20 октября 2014 г. N 925 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку(с изменениями от 20 октября 2014 г.)

                                                                  Образец

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                                  (города, района)

                                      от ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество представителя,

                                      ___________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                      ___________________________________

                                                    полномочия

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства" _______

степени _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающую по адресу __________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

в соответствии с законом области от 6  декабря  2007 года  N 1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды Вологодской  области - медали  "Медаль

материнства" за рождение и воспитание детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
...

     Прошу единовременное вознаграждение к  медали  "Медаль  материнства"

перечислить в: __________________________________________________________

                                        (номер счета

            и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 201_ г.

(подпись представителя)

"__" ____________ 201_ г.

(подпись специалиста)