Приложение 5. Учетная карточка награжденной Государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 20 октября 2014 г. N 925 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Порядку реализации закона
области "Об учреждении
государственной награды
Вологодской области -
медали "Медаль материнства"
(с изменениями от 15 апреля 2008 г.,
26 сентября 2011 г., 20 октября 2014 г.)

Форма

                                           (лицевая сторона)

Дата вручения	Место вручения

                      Учетная карточка награжденной

          Государственной наградой Вологодской области - медалью

                           "Медаль материнства"

1. Фамилия
2. Имя, отчество
3. Дата рождения
4. Место рождения
5. Образование
6. Должность, место работы
7. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

                                             (оборотная сторона)

8. Вручена награда:

Вид награды (полное наименование)	государственная награда Вологодской области - медаль "Медаль материнства" ___ степени
Номер медали		Номер удостоверения

9. Единовременное вознаграждение установлено:

распоряжение Губернатора области от                 N

Размер вознаграждения

тысяч рублей

     Подпись награжденной _______________________________________________

Правильность данных и подпись награжденной заверяю:

(должность) __________________________________________ (подпись)

М.П.                               "___" ________________________ года

10. Для отметок