Приложение 1. Формы

Приложение 1
к Порядку

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                  Образец

                                         В ______________________________

                                         ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                         от _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                         ________________________________

                                                (паспортные данные)

                                         ________________________________

                                                     (адрес)

                                         ________________________________

                                               (*реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                         ________________________________

                                             полномочия представителя

                                                     заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ

                      В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

     Прошу предоставить ребенку _________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год рождения)

путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

       (указать медицинские показания для направления на санаторно-

                            курортное лечение)

_________________________________________________________________________

на безвозмездной основе.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (страницы,

содержащие информацию о личности) _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

     2) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______ 20____ г.     _____________________________________________

  дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"___" ______ 20___ г.   "_____" час. "____" мин.   ______________________

дата подачи заявки      время подачи заявки**       (подпись специалиста)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию приняты (возвращены).

_________________________________________________________________________

                           ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

              (причина возврата, недостающие документы)

"___" _____ 20____ г  . "____" час. "_____" мин.   ______________________

дата подачи заявки      время подачи заявки**      (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Заполняется  при   подаче   заявления  в   уполномоченный   орган  или

многофункциональный центр лично.