Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 28 сентября 2015 г. N 801 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 5 августа 2013 г.,
13 мая 2014 г., 28 сентября 2015 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                 НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая (-ий) по адресу:

________________________________________________________________________,

                      (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

                подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. __________________________________, дом. ________________,

паспорт

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                   в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных		Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
ФИО ребенка (детей), место рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

     Обязанность извещать орган социальной защиты населения о наступлении

обстоятельства,   влекущего   прекращение  выплаты  ежемесячной  денежной

выплаты, об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, номера

счета, указанных в настоящем заявлении, в срок, не превышающий 5  рабочих

дней со дня наступления такого обстоятельства (изменения)  (о  превышении

среднедушевого    дохода    семьи     над     величиной    установленного

прожиточного минимума - в  течение    месяца,   в    котором    наступило

указанное обстоятельство), мне разъяснена.

"__" ___________ 201_г.                                __________________

(дата подачи заявления)                               (подпись заявителя)

   "__" __________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)