Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 28 декабря 2015 г. N 1167

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО

                        ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

  в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту

                             жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения ребенка

Сообщаю сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                            (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

                                                       (реквизиты

________________________________________________________________________.

               по которым будет осуществляться выплата)

Обязанность извещать  КУ ВО   "Центр  социальных  выплат"  о  наступлении

обстоятельства,   влекущего   прекращение  выплаты  ежемесячной  денежной

выплаты, об изменении   фамилии,   имени,  отчества,  паспортных  данных,

реквизитов,  по  которым   осуществляется  выплата  ежемесячной  денежной

выплаты, указанных в настоящем заявлении,   в  срок,   не  превышающий  5

рабочих дней со дня наступления   такого  обстоятельства  (изменения)  (о

превышении среднедушевого   дохода  семьи  над  величиной  установленного

прожиточного минимума - в течение месяца, в котором  наступило  указанное

обстоятельство), мне разъяснена.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

   (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"