Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 28 декабря 2015 г. N 1167

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                     ____________________________________

                                          представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО

                           ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

Прошу предоставить _____________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

 записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                               жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

Сообщаю сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

 месяцев, предшествующих месяцу подачи   настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить  из  общей  суммы   дохода   семьи   алименты   в   сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                          (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Для направления межведомственных  запросов  о  предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления   ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________

                                                       (реквизиты,

________________________________________________________________________.

               по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

   (дата подачи заявления)              (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                  _____________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)"