Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе на получение денежного поощрения лучшими муниципальными учреждениями культуры, находящимися на территориях сельских поселений Вологодской области, и их работниками

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Приказу
Департамента культуры, туризма и охраны
объектов культурного наследия области
от 30 января 2014 г. N 23

                                                                    Форма

                              Заявка

                 на участие в конкурсе на получение

            денежного поощрения лучшими муниципальными

               учреждениями культуры, находящимися

                на территориях сельских поселений

              Вологодской области, и их работниками

            (для работников муниципальных учреждений

                   культуры Вологодской области)

Муниципальный район _____________________________________________________

Сельское поселение ______________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Стаж работы в данной должности __________________________________________

Базовое образование _____________________________________________________

                    (название и год окончания вуза или среднего учебного

                                                    заведения)

_________________________________________________________________________

Специализация ___________________________________________________________

Подпись конкурсанта _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, подпись руководителя учреждения культуры ________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения _____________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________ выдан _________________________________

________________________________________________________________________,

                        (когда и кем)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку Департаменту культуры, туризма и

охраны объектов культурного наследия области г. Вологда,  Советский  пр.,

д. 6, моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я

действую по своей воле и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей участия в конкурсе на получение  денежного

поощрения лучшими муниципальными учреждениями культуры, находящимися   на

территориях сельских поселений Вологодской области, и их   работниками  и

распространяется на следующую информацию:

- Фамилия, имя, отчество

- Дата рождения

- Паспортные данные

- Телефон

- Адрес места жительства

- Электронный адрес

- Место работы

- Занимаемая должность

- Стаж работы в данной должности

- Базовое образование

- Специализация

Настоящее согласие представляется на осуществление   любых   действий   в

отношении моих персональных данных, которые необходимы или   желаемы  для

достижения указанных выше   целей,   включая   (без   ограничений)  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе   передача),   обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных   действий  с

моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования представленных   мною  персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

"__" __________ 20__ г.