Приложение 1. Заявление о получении удостоверения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 87 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 26 сентября 2011 г.,
23 сентября 2013 г., 8 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                               (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу выдать мне  удостоверение  (дубликат  удостоверения)    многодетной

семьи, как имеющей (му) ________________________ несовершеннолетних детей

и  совершеннолетних   детей   в   возрасте   до   23   лет,   обучающихся

в образовательных организациях по очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  получения  удостоверения  многодетной  семьи,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата заключения (расторжения) брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)
если не представлены документы, подтверждающие факт совместного проживания с детьми (в том случае, если брак между родителями расторгнут)
Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка, достигшего 14-летнего возраста

"__" _____________ 201___ г.                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" _____________ 201___ г.                   __________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)