Приложение N 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Республики Хакасия.

Приложение N 1
к постановлению Верховного Совета
Республики Хакасия
от 18 февраля 1993 г. N 193-6

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования населения Республики Хакасия

1. Общие положения

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это система государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих социальную защиту интересов всего населения Республики Хакасия в охране здоровья, социально-гарантированный объемом качественной медицинской и лекарственной помощи независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Основой территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий количественно и качественно регламентированные медицинские и медикосоциальные услуги в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний в соответствии с требованиями Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", базовой программы, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.03.92 г. N 93, согласованное с Министерством экономики и финансов Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Республики Хакасия разработана в соответствии с гарантированным перечнем видов медицинской помощи (базовая программа), финансируемой из средств бюджета, выделенных на здравоохранение (утвержден приказом Минздрава Российской Федерации N 93 от 20.03.92 г. и согласован МЭиФ РФ от 17.03.92 г. и требованиями Закона РСФСР (статья 22) "О медицинском страховании граждан в РСФСР", требованиями и правилами к территориальной программе обязательного медицинского страхования).

При формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Хакасия учтены:

- реальные возможности медико-экономического комплекса Республики;

- социально-демографический состав и здоровье населения;

- потребность населения в различных видах медицинской помощи и ее себестоимость;

- состояние материально-технической базы и кадровой потенциал здравоохранения;

- новые технологии оказания медицинской помощи;

- приоритетные направления профилактики и реабилитации, диагностики и лечения заболеваний;

- возможности финансирования и материально-технического обеспечения.

Контроль качества, сроков предоставления и объемы медицинской помощи осуществляются, в соответствии с условиями договора, страховой медицинской организацией, а также органами управления здравоохранением.

Медицинские учреждения участвуют в программах добровольного медицинского страхования, реализуют медицинскую помощь по прямым договорам из средств предприятий, платные медицинские услуги только без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа по мере необходимости, но не реже одного раза в год, пересматривается Верховным Советом Республики Хакасия по представлению Совета Министров, Министерства здравоохранения, согласованную с профсоюзами.

2. Формирование и расчет территориального норматива финансирования
на одного жителя, обеспечивающего выполнение территориальной
программы обязательного медицинского страхования

Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется исходя:

- из Республиканских тарифов на медицинские услуги, с учетом поясного коэффициента, влияющего на размер средств, направляемых на оплату труда работников здравоохранения и на оплату других услуг;

- из потребности в медицинской помощи, связанной с социально-демографической, половозрастной, экономической обстановкой, наличием контингентов с высоким риском травматизма, общей и профессиональной патологии.

Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Республики Хакасия расчетно составит 7565765 тыс. рублей. С учетом изменения цен, условий оплаты труда медицинских работников, стоимость территориальной программы корректируется.

3. Финансирование территориальной программы обязательного
медицинского страхования

Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов:

- здравоохранения Республиканского, городских, районных;

- обязательного медицинского страхования.

Фонды здравоохранения формируются Советом Министров, органами государственного управления городов и районов из средств соответствующих бюджетов.

Формирование фонда обязательного медицинского страхования осуществляет Республиканская государственная страховая медицинская компания, ее филиалы, представительства в городах и районах Республики на основе принципа социальной солидарности.

Республиканская государственная страховая медицинская компания распределяет средства республиканского фонда обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных.

4. Объем медицинской помощи территориальной программы обязательного
медицинского страхования

Плановая медицинская помощь в объемах территориальной программы оказывается только жителям Республики.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями, травмами производится всем лицам, внезависимости от места проживания и прописки, за счет средств бюджета территорий, где оказываются перечисленные виды помощи, т.е. из фондов здравоохранения.

Гарантированный перечень
видов медицинской помощи, финансируемой из фонда обязательного
медицинского страхования и фонда здравоохранения

Жителям Республики гарантируется:

Блок N 1: часть 1

1. Первичная медицинская помощь, которая включает:

1.1. Скорую и неотложную медицинскую помощь населению республики при:

- внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного;

- несчастных случаях, отравлениях, травмах;

- родах;

- острых тяжелых заболеваниях.

1.2. Лечение в амбулаторных условиях, включая доврачебную помощь:

- при острых и обострении хронических заболеваний;

- травмах, несчастных случаях.

1.3. Диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить лечебные учреждения.

1.4. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:

- организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам;

- взрослому населению (неработающему), противодифтерийные прививки всему населению;

- диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;

- детям от 10 до 14 лет, включая логоневрозы;

- подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;

- учащимся и студентам очных форм обучения;

- беременным женщинам и родильницам, включая этому контингенту введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;

- инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лицам, воинам-интернационалистам;

- участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС и лицам из подразделений особого риска в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации N 958 от 11.12.92 г. "О мерах по обеспечению социальной защиты граждан из подразделений особого риска";

- диспансеризация больных туберкулезом, эндокринными, онкологическими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, психическими и др. заболеваниями, представляющими социальную опасность.

1.5. Стоматологическая помощь:

- лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет (в полном объеме);

- УВОВ, ИОВ, воинам-интернационалистам, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС;

- неотложная стоматологическая помощь больным;

- гингивиты, заболевания слизистой оболочки полости рта, парадонтоз;

- новообразования челюстно-лицевой области, лечение всех форм кариеса.

1.6. Лекарственная помощь в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, при которых решением органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению.

Стационарная помощь:

- больным с острыми заболеваниями и обострением хронических, травмами, ожогами, нуждающихся в интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;

- инфекционным и онкологическим больным;

- при беременности и родах;

- абортах по медицинским и социальным показателям.

Стоимость блока: 2096473,7 (17,4 %)

Блок N 2:

2.1. Восстановительное лечение в амбулаторных условиях:

- детей до 14 лет;

- больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;

- больных с врожденными пороками развития и детскими церебральными параличами;

- больных с профессиональными заболеваниями (кроме острых отравлений), последствиями воздействия других экологически неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функций движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течении года).

Стоимость блока N 2: 397959,3 (3,3 %)

Блок N 3:

3.1. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:

- диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, болезнями почек, болезнями крови, глаукомой, больным с мочекаменной болезнью, язвой желудка и 12-п кишки, желчно-каменной болезнью;

- краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания (пневмония, пиелонефрит), в т.ч. инфекционные;

- проведение комплекса мероприятий по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза;

- амбулаторного помощь больным, страдающим психическими заболеваниями (кроме лиц, с невротическими расстройствами);

- осуществление мероприятий по профилактике алкоголизма и наркомании у контингента детей, родители которых страдают этими заболеваниями (работа с генетической группой риска совместно с терапевтами и педиатрами);

- коррекция алкогольного синдрома плода;

- работа по профилактике раннего алкоголизма и наркомании;

- профилактическая работа с пьющими беременными женщинами и родильницами, профилактика алкогольного синдрома плода;

- профилактика и лечение алкоголизма и наркомании у участников войны в Афганистане;

- диспансеризация больных алкоголизмом и наркоманией у лиц, вышедших из мест лишения свободы (ст. 62 УК РСФСР), ЛТП, лиц с сочетанием алкоголизма и туберкулеза;

- проведение комплекса мероприятий по диагностике, профилактике и лечению кожно-венерических заболеваний.

3.2. Прерывание беременности малых сроков методом вакуум-аспирации.

Стоимость блока N 3: 276907,0 (2,2 %)

Блок N 4: Стационарная помощь.

4.1. Больным с хроническими заболеваниями, представляющих угрозу здоровью и трудоспособности, требующих оперативного вмешательства или иного лечения в условиях стационара, при беременности и родах, абортах у инвалидов, студентов и учащейся молодежи, а также по медицинским и социальным показаниям.

4.2. Госпитализация больных для проведения сложных диагностических исследований, требующих стационарного режима.

4.3. Стационарное лечение больных с туберкулезом, психическими заболеваниями.

4.4. Стационарное лечение больных при запойных состояниях, абстинентных расстройствах, психопатологических расстройствах на фоне алкоголизма и наркомании, передозировки наркотиков, суицидальном поведении на фоне алкоголизации и наркомании, предрецидивных состояниях с аффективными расстройствами в течении 7-10 дней, лечение состояний запоя и псевдозапойных состояний в рамках хронического алкоголизма.

4.5. Стационарное лечение больных с трансплантацией органов и тканей, проведение хронического гемодиализа.

4.6. Особо дорогостоящие виды медицинской помощи по специальному перечню.

4.7. Хирургическая стерилизация по медицинским показаниям.

4.8. Стационарное восстановительное лечение:

- детей в возрасте до 14 лет;

- подростков от 15 до 18 лет;

- участников и инвалидов Великой Отечественной войны, воинов-интернационалистов, лиц из групп особого риска и инвалидов всех групп (в соответствии с приказом МЗ РСФСР от 10 ноября 1992 г. "О дополнительных мерах по государственной поддержке инвалидов");

- больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;

- врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, рассеянным склерозом;

- последствиями калечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями, травм и операций на головном мозге со стойкими неврологическими нарушениями, заболеваниями и повреждениями периферической нервной системы со стойкими неврологическими нарушениями, а также других заболеваний со стойкими нарушениями функции движения;

- рубцовыми посттермическими и химическими поражениями;

- острым инфарктом миокарда;

- после операции на легких, сердце, трансплантации органов и тканей, реконструктивных операций на сосудах, операций на желудке, кишечнике.

Блок N 5: Амбулаторно-поликлиническая помощь.

5.1. Динамическое диспансерное наблюдение лиц III группы учета, включая противорецидивное лечение при следующих заболеваниях: бронхоэктатической болезни; абсцессе легких хроническом; хроническом гастродуодените с частыми обострениями; атрофическом гастрите; хроническом гепатите, панкреатите, циррозе печени; неспецифическом язвенном колите и болезни Крона; системных заболеваниях соединительной ткани; подагре; состояниях после перенесенных менингитов, энцефалита, миелита, менингоэнцифалита, арахноидита, отдаленных последствиях инфекционных и воспалительных заболеваниях; наследственных и дегенеративных заболеваниях нервной системы; эпилепсии; травмах нервной системы; хронических остеомиелитах; атеросклерозе нижних конечностей; полипозе кишечника, сформировавшихся кишечных свищах; состояниях после операции на органах грудной клетки; фиброзно-кистозной мастопатии; состоянии после травм почки; аденоме предстательной железы; хроническом простатите; напилломах, полипах мочевого пузыря и уретры; лейкоплакии, лейкокератозе, остроконечных кондиломах полового члена; компрессионных переломах позвоночника; коксартрозах травматических, диспластических, идиопатических; синдроме базальноклеточного невуса; проникающих травмах глаза, врожденной патологии глаз, заболеваниях сетчатки, нарушениях рефракции и аккомодации; прогрессирующей близорукости; близорукости высокой степени; хронических гнойных мезотимпанитах; предраковых заболеваниях гортани; хронических стенозах гортани, пищевода; невралгиях тройничного нерва, невритах лицевого нерва; поллинозы; доброкачественные опухоли всех органов и систем; хронических воспалительных заболеваниях матки, придатков, хрон. эрозии шейки матки, эндометриозе, нарушениях менструальной функции, женском бесплодии.

5.2. Восстановительное лечение больных с отдаленными последствиями перенесенных острых заболеваний и травм, помимо перечня, указанного в блоке N 2.

5.3. Стационарная помощь.

5.3.1. Восстановительное лечение больных с отдаленными последствиями острых заболеваний и травм, с хроническими болезнями, социально-значимыми, угрожающими потерей трудоспособности, помимо перечня, указанного в блоке N 4, п.4.8.

Стоимость блока N 5: 313222,7 (2,6 %)

Блок N 6:

Перечень видов лечебно-профилактической помощи, оказываемой

факультативно.

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

6.1. Динамическое наблюдение за лицами, страдающими профессиональными заболеваниями.

6.2. Лечение лиц, получивших бытовую травму по пути работы и на работу.

6.3. Стационарная помощь.

6.3.1. Отдельные виды косметических оперативных вмешательств, проводимых при прямых медицинских показаниях, при рубцовых деформациях и обезображивании после термических поражений.

6.3.2. Медицинские аборты при отсутствии медицинских противопоказаний к вынашиванию беременности.

6.3.3. Лечение больных с профессиональными заболеваниями.

6.3.4. Лечение больных в стационарах сестринского ухода.

6.3.5. Лекарственное обеспечение.

Стоимость блока N 6: 1566113,6 (13 %)

Часть 2

Объем и условия лекарственной помощи определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационарах при оказании скорой и неотложной медицинской помощи, осуществляется за счет фонда здравоохранения и фонда обязательного медицинского страхования.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях лекарственная помощь оказывается за счет средств граждан, а скорая и неотложная помощь из фонда здравоохранения.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории республики законодательством:

- детям от 3 до 6 лет;

- детям-инвалидам;

- детям и взрослым в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, при котором решениями органов государственного управления определены льготы по лекарственному обслуживанию.

Стоимость 21115 т. рублей.

Часть 3
Фонд здравоохранения. 2693006 (35 %).
Лечебно-профилактические учреждения, службы здравоохранения и
мероприятия по здравоохранению, финансируемые из фондов
здравоохранения

Из республиканского фонда здравоохранения финансируются:

- центр по борьбе и профилактике СПИД;

- бюро медицинской статистики и автоматизированных систем управления;

- бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомическая служба;

- санитарная авиация;

- планово-консультативная помощь в городах и районах;

- родовспоможение;

- республиканская станция переливания крови;

- оплата кардиохирургических операций, по пересадке органов и тканей, другие дорогостоящие операции и виды медицинской помощи;

- центр медицинской профилактики (издательская и методологическая деятельность), библиотека научно-популярной и медицинской литературы;

- подготовка кадров для республиканских учреждений;

- централизованная оплата медицинского оборудования;

- противоэпидемические мероприятия, профилактические прививки (приобретение централизованно бакпрепаратов, вакцин, сывороток и т.д.);

- пребывание в республиканских медицинских учреждениях по экстренным и неотложным состояниям лиц из других территорий и без определенного места жительства;

- централизованная бухгалтерия Минздрава;

- республиканские целевые программы;

- финансирование научных исследований;

- склады спец. мед. обслуживания;

- централизованное бланкоснабжение;

- республиканский противотуберкулезный диспансер;

- инфекционная служба;

- республиканский психоневрологический диспансер;

- лечебно-оздоровительные мероприятия спортсменам, проводимые отделением врачебного контроля республиканской больницы;

- лечебно-оздоровительные мероприятия больным с венерическими заболеваниями и заразными кожными заболеваниями;

Из городских фондов здравоохранения финансируются:

(Абакан, Черногорск, Саяногорск):

- скорая и неотложная медицинская помощь;

- пребывание в городских медицинских учреждениях по экстренным и неотложным состояниям лиц из других территорий и без определенного места жительства;

- дома ребенка;

- городские отделения переливания крови;

- бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомическая служба;

- подготовка медицинских кадров;

- централизованная оплата оборудования;

- централизованное бланкоснабжение;

- централизованная бухгалтерия главного управления здравоохранения;

- лечебно-оздоровительные мероприятия больным с венерическими и заразными кожными заболеваниями;

- научные исследования;

- целевые программы;

- городские противотуберкулезные диспансеры, отделения, кабинеты;

- городские психоневрологические больницы, отделения, кабинеты;

- противоэпидемические мероприятия, профилактические прививки;

- лаборатория СПИД;

- кабинет медицинской профилактики (издательская и методическая деятельность);

- родовспоможение;

- молочные кухни;

- инфекционная служба.

Из районных фондов здравоохранения финансируются:

- скорая и неотложная помощь;

- отделения, пункты переливания крови;

- районные туберкулезные отделения, кабинеты;

- пребывание в медицинских учреждениях по экстренным и неотложным состояниям лиц из других территорий и без определенного места жительства;

- молочные кухни;

- подготовка кадров;

- целевые программы;

- централизованное бланкоснабжение;

- централизованная бухгалтерия ИРБ;

- фельдшерско-акушерские пункты;

- районные психиатрические кабинеты;

- врачебные амбулатории;

- родовспоможение;

- участковые больницы (кроме Абазы, Сорска, и В.Теи, финансирование которых осуществляется смешано, т.е. из фондов здравоохранения и фонда обязательного медицинского страхования);

- противоэпидемические мероприятия, профилактические прививки (приобретение централизовано бакпрепаратов, вакцин, сывороток и т.п.);

- инфекционная служба;

- лечебно-оздоровительные мероприятия больным с венерическими заболеваниями и заразными кожными заболеваниями;

- патологоанатомическая служба;

- кабинеты медицинской профилактики (издательская и методологическая деятельность).

5. Правила обязательного медицинского страхования населения
Республики Хакасия
Основные условия. Порядок заключения медицинского страхования.
Субъекты обязательного медицинского страхования.

1. В качестве обязательного медицинского страхования выступает: страхователь, Республиканская государственная страховая медицинская компания (фондодержатель), страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

2. На основании настоящих Правил в соответствии с законом РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41 страховыми медицинскими организациями, а также Республиканской государственной страховой медицинской компанией, ее филиалами (представительствами) заключаются:

- "Типовые договора обязательного медицинского страхования неработающих, а также работающих в бюджетных организациях и учреждениях, временно нерентабельных государственных предприятиях" с Республиканской, городскими, районными администрациями;

- "Типовые договора обязательного медицинского страхования работающих граждан" - с предприятиями, учреждениями, организациями, лицами, занимающимися индивидуальной трудовой деятельностью, лицами свободных профессий.

В случае утраты страхователями в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствии ликвидации или реорганизации, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

Граждане других республики СНГ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации имеют на территории Российской Федерации такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Каждому застрахованному выдается "Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан", установленного Правительством Российской Федерации образца. Страховой медицинский полис имеет силу на территории Российской Федерации, а также на территории государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение о медицинском страховании граждан.

3. К страховым случаям относится объем медицинской помощи и услуг, определенный территориальной программой обязательного медицинского страхования.

4. Объемом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

5. Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается Верховным Советом Республики Хакасия ( не чаще одного раза в год).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования не может быть меньше объема Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

6. Договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан определяются:

сроки предоставления страховщику списков застрахованных граждан с указанием их фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, социального положения и постоянного места жительства;

численность застрахованных на момент заключения договора;

программы и перечень медицинских услуг, оказывающих эти услуги;

сроки действия договора;

ответственность сторон и порядок разрешения споров;

юридические адреса сторон.

Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан, помимо вышеназванных разделов, должен предусматривать:

- сроки, порядок и объем информации страхователем страховщика об изменении численности застрахованных;

- сроки, порядок и объем информации страхователем страховщика об изменении численности с последующим переоформлением полисов.

7. Страховая организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

8. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые в законодательном порядке, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

9. Застрахованные имеют право на:

- свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса на момент страхового случая.

Определение размера страховых взносов и порядок их уплаты.

10. Размер базового страхового взноса, порядок взымания и учета страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, определенном Верховным Советом Российской Федерации.

Вступление договора в силу.

11. Договор вступает в силу при уплате первого или единовременного взноса страхователем - через 10 дней его уплаты.

12. При поступлении страхового взноса безналичного расчета за счет страховой организации страхователю вручается страховой полис.

13. Застрахованные имеют право на получение медицинских услуг соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Досрочное прекращение договора страхования. Ответственность сторон.

14. Республиканская государственная страховая медицинская компания, ее филиалы (представительства) ставят в известность страховую медицинскую организацию о задолженности и погашении задолженности страхователем по уплате страховых взносов. По истечении двух месяцев просрочки (текущий и предыдущий) с 1 числа третьего месяца страховщик вправе приостановить действие договора, уведомив об этом страхователя. После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.

15. В случае изменения постоянного места жительства, увольнения или смерти застрахованного страхователь имеет право, подав письменное заявление, досрочно прекратить договор страхования.

16. После подачи заявления о расторжении договора страхования он утрачивает силу с 1 числа месяца, следующего за тем, в котором подано заявление.

17. Прекращенный договор страхования вступает в силу через 10 дней после уплаты взноса за текущий месяц (и единовременного погашения просроченных взносов, если окончание срока страхования не изменяется).

Выдача страхового полиса и его дубликата.

18. Каждому застрахованному выдается "Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан" установленного образца, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию.

19. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также сроки действия договора. К полису прилагается программа и перечень медицинских учреждений.

20. Действие полиса прекращается с момента срока окончания договора.

21. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис.

22. В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.

23. При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. В этом случае заключенный ранее договор обязательного медицинского страхования сохраняет свою силу.

24. При утрате полиса, по личному заявлению гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение о медицинском страховании граждан.

25. Страховая медицинская организация ведет реестр полисов с включением следующих данных: количество, нумерация полисов, дата выдачи, наименование (имя), адрес страхователя, сроки договора, сведения о продлении договора, сведения о возврате полиса.

Права и обязанности страхователя.

26. Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- при стабилизации или уменьшении на предприятии временной нетрудоспособности в течении трех лет предусматривать уменьшение размеров страховых взносов.

27. Страхователь обязан:

- заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой организацией;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- представлять Республиканской государственной страховой компании, ее филиалам (представительствам), страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Права и обязанности страховой организации.

Страховые компании имеют право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- не оплачивать счета медицинских учреждений на медицинскую помощь и услуги, оказанные застрахованному на момент вступления в силу договора об обязательном медицинском страховании;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- осуществлять экспертную оценку качества оказываемой медицинской помощи и услуг, содержать экспертную службу или привлекать экспертов по договору, контракту, на иных условиях.

- предъявлять в служебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному, по их вине.

Страховая организация обязана:

- заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи и услуг по обязательному медицинскому страхованию;

- создавать фонд обязательного медицинского страхования и резервный фонд по данному виду страхования в установленном Правительством Российской Федерации размере;

- вести учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от обязательного медицинского страхования;

- использовать средства, предназначенные на реализацию программы обязательного медицинского страхования по прямому назначению, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и депозитов.

- доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов направлять на пополнение фондов медицинского страхования, а также улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования;

- предоставлять страхователям возможность не реже одного раза в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования;

- по запросу органов государственного управления, Республиканской государственной страховой медицинской компании предоставлять информацию о выполнении условий договора обязательного медицинского страхования и соответствие этого договора территориальной программе обязательного медицинского страхования;

- ежегодно, в установленном порядке, представлять органам государственного управления, Республиканской страховой медицинской компании и страхователям информацию о постатейном балансе доходов и расходов с отражением использования страховых фондов, результатов финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

- с момента вступления в силу договора выдавать страхователю страховые медицинские полисы;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиям договора;

- защищать интересы застрахованных.

Финансирование территориальной программы обязательного
медицинского страхования.

28. Формирование Республиканского фонда обязательного медицинского страхования возлагается на Республиканскую государственную страховую медицинскую компанию, ее филиалы (представительства).

Средства Республиканского фонда обязательного медицинского страхования формируются из:

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование государственных, общественных предприятий (объединений) и других хозяйствующих субъектов;

- средств бюджета, направленных на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также работников бюджетных организаций и временно нерентабельных государственных предприятий;

- доходов, полученных от приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов;

- добровольных взносов физических и юридических лиц;

- иных источников, не запрещенных законодательством.

Средства фонда обязательного медицинского страхования, не израсходованные в текущем году, изъятию не подлежат.

29. Филиалы (представительства) распределяют средства фонда обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных, в суммах предусмотренных респуб. территориальной программой обязательного медицинского страхования.

30. Филиалами (представительствами) Республиканской государственной страховой медицинской компании 15 % фонда обязательного медицинского страхования перечисляются в Резервный фонд, 10 % - в Дотационный фонд Республиканской страховой медицинской компании.

31. Основной задачей Дотационного фонда является обеспечение гарантий по предоставлению населению Республики медицинской помощи в размерах территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе принципа социальной солидарности.

Средства Дотационного фонда формируются за счет:

- отчисления 10 % фонда обязательного медицинского страхования;

- средств, полученных Республиканской государственной страховой медицинской компанией от перестраховочной деятельности;

- средств, полученных из бюджетов вышестоящих органов исполнительной власти, в соответствии с "Порядком формирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях", утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации N 41 от 23.01.92.

Средства Дотационного фонда направляются на:

- пополнение фонда обязательного медицинского страхования;

- иные цели, связанные с развитием программы обязательного медицинского страхования;

- увеличение, в порядке исключения, страхового полиса, перечисляемого страховым медицинским организациям при высоких уровнях заболеваемости страхуемых контингентов.

32. Резервный фонд создается для обеспечения финансовой устойчивости территориальной программы обязательного медицинского страхования в случае колебания объема потребления медицинских услуг.

Резервный фонд формируется:

- за счет отчислений 15 % фонда обязательного медицинского страхования;

- доходов, полученных от приобретения высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов на временно сводные средства резервного фонда.

Резервный фонд направляется на:

- пополнение фондов обязательного медицинского страхования;

- улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в программе обязательного медицинского страхования;

- приобретение высоколиквидных ценных бумаг, банковских депозитов;

- экономическое стимулирование работников Республиканской государственной страховой медицинской компании, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, участвующих в программе обязательного медицинского страхования.

33. Средства резервного и дотационного фондов расходуются по решению Совета учредителей Республиканской государственной страховой медицинской компании.

Предложения о расходовании средств вносятся исполнительной дирекцией Республиканской государственной страховой медицинской компании на основе предложений ее филиалов (представительств), анализа ее поступления и расходования средств фонда обязательного медицинского страхования в разрезе территорий Республики.

34. Финансовые средства страховой медицинской организации по добровольному медицинскому страхованию учитываются отдельно по следующим поступлениям:

- страховые взносы;

- оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования;

- пополнение и расходование резервных фондов;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств;

- остатки страховых фондов и их направление;

- формирование прибыли.

Взаимоотношения Республиканской государственной страховой
медицинской компании (ее филиалов, представительств) со
страховыми медицинскими организациями.

35. Отношения между Республиканкой государственной страховой медицинской компанией и страховыми медицинскими органами строится на основе договоров.

36. Республиканская государственная страховая медицинская компания (ее филиалы, представительства) переводит средства страховым медицинским организациям, имеющим лицензию на обязательное медицинское страхование в суммах, предусмотренных Республиканской территориальной программой обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных.

37. Республиканская государственная страховая медицинская компания может выступать в роли перестраховщика страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Правила формирования тарифов на медицинские услуги.

38. Принципы управления здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования.

Основными источниками финансирования отрасли здравоохранения являются средства государственного бюджета, взносы предприятий на медицинское страхование, а также другие источники, не запрещенные законодательными актами.

В условиях обязательного медицинского страхования должна быть создана система управления, которая позволит объективно оценить деятельность учреждений, подразделений и вклад каждого врача в улучшение здоровья населения.

39. Взаимоотношения между учреждениями здравоохранения и больничными кассами, страховыми медицинскими учреждениями строятся на принципах договорных.

Разработка и утверждение цен на медицинские услуги, оказываемые в рамках обязательного медицинского страхования, возложены на органы управления по согласованию с медицинскими страховыми органами. Цены и тарифы на медицинские услуги, не предусмотренные базовой программой, разрабатываются в ЛПУ и согласовываются с медицинскими страховыми организациями.

40. Ценообразование.

За услугу в стационаре принимаются "случаи госпитализации по нозологии".

В основу формирования себестоимости медицинских услуг заложены следующие принципы:

- фактические расходы учреждения (за базисный год принимается 1991);

- определение затрат на лечение больного в отделении осуществляется на основе калькуляции фактических расходов за базисный период.

Калькуляция определяет фактическую себестоимость медицинских услуг. Она составляется по данным бухгалтерского отчета (микросмета) и определяет эффективность хозяйствования лечебного учреждения.

- сведения о больном: число проведенных койко-дней по нормативам из медико-экономических стандартов, основной диагноз, пребывание больного в реанимации, степень тяжести больного, сопутствующие заболевания.

Расчет себестоимости больного будет состоять из 2-х блоков:

1 блок:

- основная и дополнительная заработная плата отделения с учетом расходов параклинических подразделений;

- отчисление на социальное страхование (все виды);

- отчисления в фонд занятости;

- медикаменты и перевязочные материалы лечебного отделения с учетом параклинических подразделений.

2 блок:

- гостиничные услуги (стоимость одного койко-дня по статьям расходов 3, 4, 9, 12, 14, 16, 18).

В зависимости от тяжести больного вводится индексация цены тяжелых больных, больных средней тяжести, больных с сопутствующими заболеваниями, изменяется себестоимость блока 1 от уровня затрат на лечение больного, себестоимость блока N 2 для всех больных одинакова.

По второму блоку определяется стоимость одного койко-дня по каждому виду затрат отдельно. В связи с увеличением цен и тарифов на услуги и материальные ценности применяется индексация цен. Стоимость койко-дня по гостиничным видам услуг не зависит от степени тяжести больного в стационаре.

Себестоимость (С) одного пролеченного больного будет выглядеть следующим образом:

С = С1 + С2

С1 - заработная плата основная, дополнительная параклинических услуг;

- все виды начисления на заработную плату;

- медикаменты и перевязочные материалы отделения.

С2 - стоимость одного койко-дня по статьям расходов (гостиничные услуги) 3, 9, 12, 14, 16, 18.

Тарифы на медицинские услуги в системе медицинского страхования должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Себестоимость одного пролеченного больного умножается на 20 % рентабельности, получается цена медицинской услуги в стационаре - стоимость случая госпитализации по нозологии.

Таким образом, общая стоимость лечения больного в стационаре определяется по формуле: (С1N + С2N) * 20 %

С1N - переменная часть себестоимости, зависящая от трудозатрат и степени тяжести больного;

С2N - постоянная часть себестоимости, стоимость одного койко-дня по статьям 3, 4, 12, 14, 16, 18.

N - нормативная длительность лечения больного (койко-дни).

Правила оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

41. Медицинские услуги в условиях бюджетно-страховой медицины осуществляют свою деятельность на основании заключенных договоров со страховыми медицинскими организациями на оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора страховой медицинской организации с медицинским учреждением, участвующим в реализации программы медицинского страхования граждан, утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации.

42. При оказании срочной медицинской помощи гражданам, независимо от места их проживания, стоимость медицинских услуг возмещается застраховавшей их страховой медицинской организацией, при отсутствии договора медицинского страхования - органами здравоохранения.

43. При поступлении больного в стационар врач заполняет утвержденную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного ф-003 -у, журнал приема и отказов в госпитализации ф-001/у).

При заполнении медицинской документации (ф. N 003-у и N 001/у) необходимо указать наименование страховой медицинской организации, срок окончания действия договора обязательного медицинского страхования гражданина, его номер.

После оказания медицинской помощи (услуги) врач на каждого больного составляет статистическую карту выбывшего из стационара (ф.006) и выписку из медицинской карты амбулаторного и стационарного больного (ф-27у).

В статистической карте выбывшего из стационара заполняются все реквизиты, предусмотренные формой. От качественного заполнения зависит правильное определение стоимости пролеченного больного.

44. На основании медико-экономических стандартов и статистической карты выбывшего из стационара (ф-006) ответственное лицо (назначенное приказом руководителя) составляет сводный отчет для проведения взаиморасчетов со страховыми медицинскими учреждениями.

Сводные счета составляются в трех экземплярах, в разрезе страховых медицинских организаций и включает в себя:

- фамилия, имя, отчество больного;

- домашний адрес;

- место работы;

- основной диагноз со степенью тяжести (тяжелая, средняя, легкая, указывая код МКБ);

- осложнения;

- сопутствующие заболевания;

- операции;

- наименование профиля отделения, оказывающего медицинскую услугу;

- цена согласно медико-экономических стандартов;

- сумма к оплате;

- платежные реквизиты страховой медицинской организации.

Два экземпляра счета направляются в бухгалтерию медицинского учреждения, один из них для предъявления к оплате страховой медицинской организации, третий остается в медицинской статистике.

Счета подписываются руководителем медицинского учреждения, ответственным за составление счета, экономистом.

45. Оплата за оказание медицинских услуг производится путем предъявления платежного требования с обязательным приложением сводного счета или в порядке плановых платежей.

46. Порядок оплаты оговаривается в договоре на оказание медицинской помощи.

При расчетах в порядке плановых платежей медицинские учреждения уточняют состояние своих расчетов ежеквартально на основании фактически оказанных услуг.

Правила предъявления претензий и штрафных санкций медицинскими
учреждениями и страховыми медицинскими организациями
друг к другу

Общие положения:

47. Переход на медицинское страхование повышает роль и значение экспертизы качества медицинской помощи в системе лечебно-профилактических учреждений. При возникновении экспертного случая, т.е. нарушений условий договора, стандартов качества, обследования, лечения и реабилитации, а также по объему медицинской помощи сроков выполнения медицинских услуг будут возникать претензии со стороны страховых медицинских организаций.

Споры сторон могут быть отрегулированы:

- на уровне экспертов медицинского учреждения и экспертов страховой медицинской организации;

- в экспертной комиссии Бюро по лицензированию, аккредитации и экспертизе качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Республики (далее Бюро), третейском суде.

48. В случае выявления случаев нарушения стандартов качества, обследования и реабилитации, невыполнения гарантированных договором обязательств, недобросовестного или халатного выполнения функциональных обязанностей, отказе в той или иной услуге, необоснованного завышения стоимости медицинской услуги страховая медицинская организация (заказчик) от имени пациента имеет право в течении 10 дней после обнаружения нарушения (но не позже, чем через 6 месяцев со дня совершения нарушения) оформить и предъявить претензии медицинскому учреждению (исполнителю).

49. Претензии оформляются актом и подписываются руководителем страховой медицинской организации (заказчиком), экономистом и предъявляются медицинскому учреждению (исполнителю).

50. Претензия (экспертный случай) рассматривается на уровне экспертов лечебного учреждения и страховой медицинской организации.

В случае согласия виновной стороной возместить ущерб, претензия считается удовлетворенной.

В этом случае принимается решение:

- не оплачивать медицинскую помощь;

- оплатить частично;

- предъявить иск, связанный с нанесением морального ущерба.

Страховая медицинская организация может заплатить пациенту за причиненный моральный ущерб до окончания разбора экспертного случая.

51. В случае отказа в возмещении ущерба полностью или частично претензия передается в экспертную комиссию Бюро по лицензированию, аккредитации и экспертизе качества медицинской помощи (далее Бюро).

52. Обоснованность претензии должна подтверждаться справками о причинах нарушения, актами расследования нарушения, медицинскими документами (история болезни, амбулаторная карта пациента и другие документы).

53. Срок рассмотрения и принятия решения экспертной комиссией не позже 30 дней со дня подачи претензии.

54. Решение экспертной комиссии Бюро оформляется протоколом.

В случае признания претензии справедливой, экспертная комиссия принимает решение:

- медицинская услуга не оплачивается;

- оплачивается частично;

- претензия необоснована;

- возмещается иск, связанный с нанесением пациенту морального ущерба.

Протокол подписывается членами комиссии, утверждается начальником Бюро.

55. В случае несогласия медицинского учреждения или страховой медицинской организации с решением экспертной комиссии Бюро они вправе обратиться в третейскую экспертную комиссию, которая примет окончательное решение.

56. Обе стороны - страховая медицинская организация от имени пациента и медицинское учреждение - оставляют за собой право, в случае неразрешения споров на уровне экспертных комиссий, обратиться в суд.