Приложение 5 к Положению.

Приложение 5
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете размера ежемесячной
доплаты к государственной пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Республики Хакасия и государственные
должности государственной службы Республики Хакасия

Справка о периодах государственной
службы (работы), учитываемых при исчислении стажа
государственной службы

     ________________________________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

     замещавшего ________________________, дающего право на ежемесячною

                 (наименование должности)

     доплату к государственной пенсии

     /------------------------------------------------------------------\

     |N|N     |Дата       |Наимено- |Продолжительность       |Стаж      |

     |п|записи|           |вание    |государственной службы  |государст-|

     |/|в     |           |организа-|(работы)                |венной    |

     |п|трудо |           |ции      |                        |службы,   |

     | |вой   |           |         |                        |принимае- |

     | |книжке|           |         |                        |мый для   |

     | |      |           |         |                        |исчисления|

     | |      |           |         |                        |размера   |

     | |      |           |         |                        |доплаты к |

     | |      |           |         |                        |пенсии    |

     | |      |           |         |------------------------|          |

     | |      |           |         |в          |в льготном  |          |

     | |      |           |         |календарном|исчислении  |          |

     | |      |           |         |исчислении |            |          |

     | |      |-----------+---------+-----------+------------+----------|

     | |      |год|ме- |чи|         |лет|мес|дн |лет|мес.|дн.|лет|мес|дн|

     | |      |   |сяц |сл|         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     | |      |   |    |о |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     |-+------+---+----+--+---------+---+---+---+---+----+---+---+---+--|

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     |-+------+---+----+--+---------+---+---+---+---+----+---+---+---+--|

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     |-+------+---+----+--+---------+---+---+---+---+----+---+---+---+--|

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     | |      |   |    |  |         |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     | |      |   |    |  |Всего    |   |   |   |   |    |   |   |   |  |

     \------------------------------------------------------------------/

     Руководитель кадровой службы государственного органа Республики

     Хакасия  _________________

             (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                              Место для печати