Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист
Выборы Председателя Правительства Республики Хакасия
"__" _______ ___ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

_________________________________________________________________________

                (избирателями в порядке самовыдвижения)

кандидатом на должность  Председателя  Правительства  Республики  Хакасия

гражданина  Российской  Федерации  ________________________,  родившегося

___________,       работающего       ________________,       проживающего

__________________________________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрас- те 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жите- льства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,  серия,  номер  и  дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность Председателя Правительства Республики Хакасия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера)