Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист Выборы Председателя Правительства Республики Хакасия

"__" _______ ___ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением,  избирательным  блоком  ___________________  кандидатом  на

должность  Председателя  Правительства  Республики   Хакасия   гражданина

Российской Федерации __________________________, родившегося  __________,

работающего _____________, проживающего________________________________

N п/п	Фами- лия, имя, отче- ство	Год рожде- ния (в возра- сте 18 лет - число и месяц рожде- ния)	Адрес места жите- льства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места  жительства,  серия,  номер  и  дата

выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная

подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер