Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                              Подписной лист

          Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

                        "__" ___________ ____ года

               Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

 ____________________________________________________________________

                  (избирателями, в порядке самовыдвижения)

 кандидатом  в  депутаты  Верховного  Совета  Республики   Хакасия по

 избирательному округу N  _______    гражданина Российской Федерации,

 _________________________________,  родившегося ___________________,

 работающего _______________________________________________________,

 проживающего ______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрас- те 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

 Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

 --------------------------------------------------------------------

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

 выдачи паспорта или  заменяющего  его  документа  лица,  собиравшего

 подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Кандидат в депутаты Верховного Совета Республики Хакасия:

 --------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   федерации. В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  федерации

гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с 5

указанием наименования соответствующего иностранного государства.