Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

           Выборы депутата Верховного Совета Республики Хакасия

                        "__" ___________ ____ года

 Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение     избирательным

 объединением,  избирательным  блоком   _________________________________

 кандидатом   в   депутаты   Верховного   Совета  Республики   Хакасия по

 избирательному  округу  N  ______  гражданина   Российской    Федерации,

 _________________________________, родившегося ________________________,

 работающего ___________________________________________________________,

 проживающего ___________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

 Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия,  имя, отчество,  адрес  места  жительства, серия, номер и дата

 выдачи   паспорта  или  заменяющего   его  документа  лица,  собиравшего

 подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения,

 избирательного блока: __________________________________________________

 ------------------------------------------------------------------------

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписн