Приложение 1. ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Приложение N 1

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                     участников местного референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________" и

зарегистрированную ______________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ____, выданное "____" ____________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер, дата выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

   жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или

         заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, дата

_________________________________________________________________________

      выдачи, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

    уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                          местного референдума)

                                           ______________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)