Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

                    "____" ______________ _______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Верховного Совета Республики Хакасия от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по  одномандатному  избирательному  округу   N   97   Николаева   Николая

Николаевича, родившегося 15 августа  1956  года,  работающего  директором

Абаканского  кирпичного  завода  N  1,  проживающего  в  городе   Абакане

Республики Хакасия.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наимено- вание го- рода, по- селка, ули цы указы- ваются полностью; слова "дом", "квартира" прописыва- ются сок- ращенно - буквами "д." и "кв.")	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи (запол- няется лично избира- телем)	Подпись (испол- няется лично избира- телем)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

    указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

  жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном  листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного органа. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если  это  указано  в  его  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с пунктом 4 статьи 31 настоящего Закона, и о его  статусе  в

этом общественном объединении.