Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                              Подписной лист

          Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

                  "_____" _________________ _______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Верховного Совета Республики  Хакасия  по  одномандатному  избирательному

округу N 23 Иванова  Ивана  Ивановича,  родившегося  5  июля  1946  года,

работающего   адвокатом   юридической   консультации   города    Абакана,

проживающего в поселке  Усть-Абакан  Усть-Абаканского  района  Республики

Хакасия.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наимено- вание го- рода, по- селка, ули цы указы- ваются полностью; слова "дом", "квартира" прописыва- ются сок- ращенно - буквами "д." и "кв.")	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи (запол- няется лично избира- телем)	Подпись (испол- няется лично избира- телем)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

    выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

   указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

 жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(ко