Приложение 1. Подписной лист референдума Республики Хакасия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Республики Хакасия
от 25 сентября 2006 г. N 50-ЗРХ

              Подписной лист референдума Республики Хакасия

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Республики Хакасия	Срок окончания сбора подписей участников референдума в поддержку проведения референдума Республики Хакасия

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение референдума Республики

Хакасия по вопросу (вопросам) "___________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Рос- сийской Феде- рации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или до- кумента, заме- няющего паспорт гражда- нина	Дата внесения подписи (заполняется собственноручно участником ре- ферендума)	Подпись уча- стника рефе- рендума (исполняется собственноручно участником ре- ферендума
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

____________________________________________________________________________________________________

               документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода

____________________________________________________________________________________________________

                 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)

                                                              ______________________________________

                                                                     подпись и дата ее внесения

     Удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                                              ______________________________________

                                                                     подпись и дата ее внесения