Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Информация об изменениях:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Республики Хакасия
от 16 ноября 2006 г. N 64-ЗРХ

                      ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Срок окончания сбора подписей участников референдума в поддержку проведения местного референдума

      Дата регистрации _______________________________________________________________

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение местного референдума

по вопросу (вопросам): "________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

      _______________________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, горо- да, иного населенного пункта, ули- цы, номера дома и квартиры)	Серия и но- мер паспорта или доку- мента, заме- няющего паспорт гра- жданина	Дата внесения подписи (заполняется собственноручно участником референдума)	Подпись участника референдума (исполняется собственноручно участником референдума)
1
2

      Подписной лист удостоверяю:

      __________________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, серия, номер

                                и дата выдачи паспорта или

      __________________________________________________________________________________

             документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

                                             или кода

      __________________________________________________________________________________

                 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                                             подписи)

                                      __________________________________________________

                                                        подпись и дата ее внесения

      Удостоверяю:

 _______________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                                        референдума)

                                      __________________________________________________

                                                        подпись и дата ее внесения