Приложение N 1. Форма Заявления

Приложение N 1
к регламенту

Форма Заявления

В сектор потребительского рынка отдела экономики и развития администрации города

Заявление
о выдаче (переоформлении или продление срока действия) разрешения на право организации розничного рынка

Заявитель _________________________________________________________________________ ___

(полное и сокращенное наименование (в том числе фирменное) юридического лица с указанием

____________________________________________________________________ __________________

организационно-правовой формы)

Место нахождения юридического лица __________________________________________________________

(юридический адрес)

телефон ______________________________

Место нахождения объекта недвижимости, в пределах которой предполагается организовать розничный рынок _________________________________________________________________________ ______________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

_________________________________________________________________________ ___________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ______________

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) _________________________________________________________________________ _________________

Состоит на налоговом учете в _________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ______________

(данные документа о постановке юр. лица на учет в налоговом органе)

Тип рынка _________________________________________________________________________ __________

______________________	____________________	________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

___________________

(дата)

М.П.