Приложение N 3. Форма смотрового ордера

Приложение N 3
к Правилам

Форма смотрового ордера
(наименование органа государственной власти,
государственного учреждения)

______________________________ ______________________________

(наименование органа государс- (наименование органа государственной власти, государственного твенной власти, государственного учреждения) учреждения)

   Корешок ордера N______________    Ордер N_______________

   выдан_________________________    выдан ________________________

   (фамилия, имя, отчество)          (фамилия, имя, отчество)

   с целью осмотра квартиры N____    с целью осмотра квартиры N____

   по адресу:____________________    по адресу:____________________

   ______________________________    ______________________________

   на основании приказа от ______    на основании приказа от ______

   N _______________                 N _______________

   дата выдачи __________________    дата выдачи __________________

   Руководитель Аппарата             Руководитель Аппарата

   Правительства - Заместитель       Правительства - Заместитель

   Председателя Правительства        Председателя Правительства

   Республики Хакасия                Республики Хакасия

   _____________________________     _____________________________

            (подпись)                         (подпись)