Приложение 1 к Порядку.

Приложение 1
к Порядку

Форма N 1

                                  Реестр

      на возмещение расходов предприятиям, предоставляющим льготы за

             медикаменты в соответствии с Федеральным законом

          ______________________________________ за счет средств

                         республиканского бюджета

"____" _______ 2002г.

__________________________________________

(наименование предприятия, города, района)

N п/п	Категория льготника	N льготного удостоверения	ФИО	Адрес	Стоимость льготного лекарства (руб.)	Сумма расходов, предъявленная к возмещению льгот (руб.)
1	3	4	5	6	7	8
	Всего:

 Подписи:                                       Заведующий отделом социальной защиты населения

 Руководитель предприятия

 Главный бухгалтер

 Ответственный за расчет расходов               Ответственный за проверку категорий льготников