Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Правительства Республики Хакасия от 24 февраля 2004 г. N 40 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
Постановление Правительства Республики Хакасия
от 24 февраля 2004 г. N 40
"Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования в Республике Хакасия"
С изменениями и дополнениями от:
30 декабря 2004 г., 14 декабря 2006 г., 16 августа 2007 г.
ГАРАНТ:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 июля 2011 г. N 435 настоящее Постановление признано утратившим силу
В целях приведения нормативных правовых актов Республики Хакасия в соответствие с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и руководствуясь Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 г. N 3856/30-3и, Правительство Республики Хакасия постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия.
2. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Хакасия от 14.11.2003 г. N 308 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Республики Хакасия Н.А. Пилюгину.
|
Исполняющий обязанности Председателя Правительства Республики Хакасия, заместитель Председателя Правительства Республики Хакасия |
Г. Чанкин |
Правила
обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия
(утв. постановлением Правительства Республики Хакасия
от 24 февраля 2004 г. N 40)
С изменениями и дополнениями от:
30 декабря 2004 г., 14 декабря 2006 г., 16 августа 2007 г.
1. Общие положения
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 1.1. настоящих Правил внесены изменения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Хакасия (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с последующими изменениями), Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с последующими изменениями), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3и (с последующими изменениями) и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.".
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 абзац первый пункта 1.2. настоящих Правил изложен в новой редакции
Гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Хакасия, в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в республике Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 абзац второй пункта 1.2. настоящих Правил изложен в новой редакции
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой Правительством Республики Хакасия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее - ТФОМС РХ) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Республики Хакасия и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Хакасия.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС РХ уплачиваются за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете Республики Хакасия.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 2.3. настоящих Правил изложен в новой редакции
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования".
2.4. ТФОМС РХ осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 раздел 2 настоящих правил дополнен пунктом 2.5, вступающим в силу с 1 января 2005 года
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств, страхование обеспечивает ТФОМС РХ.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в пункт 3.1. настоящих правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения ТФОМС РХ и страховых
медицинских организаций
4.1. ТФОМС РХ финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС РХ со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756.
ТФОМС РХ доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 декабря 2006 г. N 347 пункт 4.2 настоящего постановления изложен в новой редакции
4.2. Договор ТФОМС РХ со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС РХ и страховой медицинской организации.
ТФОМС РХ не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС РХ за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС РХ.
При установлении экспертами ТФОМС РХ объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС РХ на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в пункт 4.4. настоящих правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, в пределах переданных им полномочий отвечают перед ТФОМС РХ за соблюдение настоящих Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС РХ, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС РХ.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
4.5. ТФОМС РХ обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС РХ сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Республики Хакасия и прокуратуру Республики Хакасия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС РХ перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС РХ страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС РХ несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 4.6. настоящих Правил внесены изменения
4.6. Полученные от ТФОМС РХ по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС РХ с учетом рекомендаций ФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС РХ средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС РХ, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. ТФОМС РХ устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС РХ устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в пункт 4.8.2. настоящих правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в пункт 4.8.3. настоящих правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС РХ по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС РХ со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС РХ средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС РХ со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ТФОМС РХ осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС РХ вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 4.14. настоящих Правил изложен в новой редакции
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, взаимоотношения между ТФОМС РХ и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи".
5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в пункт 5.2. настоящих правил внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС РХ) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия".
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств, страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Республике Хакасия.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 5.4. настоящих Правил изложен в новой редакции
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС РХ и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС РХ) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 5.6. настоящих Правил изложен в новой редакции
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 пункт 5.8. настоящих правил изложен в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2005 года
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399 в приложение к настоящим правилам внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 года
Приложение
к Правилам
(с изменениями от 16 августа 2007 г.)
Типовой договор
территориального фонда обязательного медицинского страхования
Республики Хакасия со страховой медицинской организацией
Гор.__________ "____" _________ 2004 г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Республики Хакасия, в лице
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем "Фонд", и
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании
Устава __________________ от ___________________ выданной ______________,
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Страховщик", в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
в Республике Хакасия (далее - Правила), заключили Договор о
нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/
или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым
ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные
финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями
настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной
программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные
в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам _______ числа каждого месяца, при
наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий _________
(период).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых
средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня
получения информации о неуплате единого социального налога (взноса),
единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в
частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для
Правительства Республики Хакасия и органов местного самоуправления срока
уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в
течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет
имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _____ числа месяца,
предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинских
услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией,
содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования
в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность
предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,
повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику _____%
недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные
подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования
и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих
право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в
федеральном регистре, в соответствии с действующим законодательством об
информации, информатизации и защите информации.
5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Территориальную программу обязательного медицинского
страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней
после их утверждения.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 6 настоящего Типового договора внесены изменения
6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей
территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не
чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных
Правил обязательного медицинского страхования граждан и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе Перечня
ЛС.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 10 настоящего Типового договора изложен в новой редакции
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами
медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем
лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со
Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том
числе по инициативе ТФОМС РХ. Плановые проверки проводятся в соответствии
с графиком проверок, согласованным с органом управления здравоохранением
Республики Хакасия.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств
на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование территориальной программы ОМС в
размере ___ % от полученных средств, но не более _____ дней запаса
средств на оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами в размере ______ % от полученных средств, но не
более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе ОМС в размере _____ % полученных средств, но не
более ______ дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере ____ % полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере ___ % средств на ведение дела.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 12 настоящего Типового договора внесены изменения
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного Договора, в том числе по проведению контроля качества
медицинской помощи.
Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи.
Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованном
контингенте, использовании средств обязательного медицинского
страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном
порядке отчетным формам в срок _____.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее ____________ (срок) после его окончания.
II. Ответственность сторон
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 18 настоящего Типового договора внесены изменения
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых
средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Страховщик вправе
потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата
пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 в пункт 19 настоящего Типового договора внесены изменения
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пункты 4, 5,
8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме _______ минимального размера
оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255 пункт 20 настоящего Типового договора изложен в новой редакции
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований принятых в Республике Хакасия Правил обязательного
медицинского страхования граждан, порядка контроля качества оказания
медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере ___________.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 12 настоящего Договора, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере ____% объема перерасходованных
финансовых средств.
23. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает
Фонду пеню в сумме ______ минимального размера оплаты труда за каждый
день просрочки соответствующего документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего Договора с "__" _________ 200__ г. по
31 декабря 200__ г.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ________
дней до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечение срока действия Договора;
- ликвидация одной из сторон;
- принятие судом решения о признании Договора недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
V. Юридические адреса сторон
Страховщик: Фонд:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
М.П. М.П.
"___" _______ 200__ г. "___" _______ 200__ г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Республики Хакасия от 24 февраля 2004 г. N 40 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия"
Текст постановления опубликован в бюллетене "Вестник Хакасии" от 2 марта 2004 г. N 11
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 июля 2011 г. N 435 настоящее Постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Республики Хакасия от 16 августа 2007 г. N 255
Постановление Правительства Республики Хакасия от 14 декабря 2006 г. N 347
Постановление Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2004 г. N 399
Изменения вводятся в действие с 1 января 2005 года