Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора для предоставления в 2011 году
грантов (субсидий) на создание и
развитие бизнеса начинающим
субъектам малого и среднего
предпринимательства


(Форма)

Заявление
на участие в конкурсном отборе

Ф.И.О. предпринимателя /наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя
Дата рождения
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности
Контактный телефон (факс), e-mail
Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации: дата выдачи, N свидетельства, наименование органа, выдавшего свидетельство
Виды деятельности (в соответствии с выпиской из ЕГРИП/ЕГРЮЛ)
Фактически осуществляемые виды деятельности
Статус (преимущественная принадлежность Заявителя к лицам, отвечающим требованиям, изложенным в пункте 7 подраздела 5.4 раздела 5 республиканской целевой программы "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Республике Хакасия на 2009 - 2011 годы", утвержденной Законом Республики Хакасия от 03.12.2008 N 76-ЗРХ (с последующими изменениями)),
Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.)
Общий стаж работы
Стаж работы по выбранному направлению деятельности
Наименование бизнес-проекта
Общая стоимость бизнес-проекта (руб.), из них:
собственные средства (руб.)
грант (субсидия) (руб.)

Достоверность представленных сведений гарантирую. С условиями Порядка проведения конкурсного отбора для предоставления в 2011 году грантов (субсидий) на создание и развитие бизнеса начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от "___"______ 2011 г. N _____ , ознакомлен и согласен.

____________________	______________________	__________
(должность руководителя)	(Ф.И.О. руководителя)	(подпись)

М.П.	"___" __________ 2011 года