Приложение. Форма заявки на получение государственной поддержки инвестиционной деятельности

Приложение N 4

Форма заявки
на получение государственной поддержки инвестиционной деятельности
(утв. постановлением Правительства Республики Хакасия
от 26 августа 2004 г. N 228)

      Наименование предприятия _________________________________________

      Руководитель предприятия _________________________________________

      Юридический адрес/почтовый адрес _________________________________

      Телефон, факс, e-mail ____________________________________________

      Лицо для контакта ________________________________________________

      Полное наименование проекта/краткое наименование _________________

      Краткое описание проекта _________________________________________

      Характер  проекта  (создание  нового   производства,   техническое

перевооружение, расширение действующего производства, другое)___________

      Место реализации проекта (город, район) __________________________

      Продукция (услуги):

      наименование продукции (услуги) __________________________________

      назначение   и   основные   технические   характеристики _________

      характер новизны _________________________________________________

      необходимость      патентной         защиты,       лицензирования,

сертификации ___________________________________________________________

     потребительская      характеристика      (массовое,   промышленное,

другое) ________________________________________________________________

     рынки сбыта продукции _____________________________________________

     Степень готовности реализации инвестиционного проекта:

     стадия реализации проекта _________________________________________

     обеспеченность ресурсами (указать в процентах) ____________________

     кадры           земля                     производственные площади

     оборудование    материал                  комплектующие

     водоснабжение   энергоснабжение           теплоснабжение

     транспорт       связь                     очистные сооружения

     Бизнес-план составлен на "__" ____ 200 __ г.

     Наличие  независимой   экспертизы   бизнес-плана   и  наименование

организации, проводившей экспертизу ____________________________________

     Объем инвестиций __________________________________________________

     Срок окупаемости проекта __________________________________________

     Форма   получения   государственной     поддержки   инвестиционного

проекта ________________________________________________________________

     Заявитель удостоверяет правильность информации на дату составления

заявления.

     Подпись руководителя ______________    ________________

     Дата                   подпись             (Ф.И.О.)

                     М.П.