Приложение 2. Заявление о признании граждан малоимущими

Приложение 2

                                                          (ТИПОВАЯ ФОРМА)

                                         В ______________________________

                                                (указывается наименование

                                        _________________________________

                                          органа местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАН МАЛОИМУЩИМИ

          (утв. постановлением Правительства Республики Хакасия

                       от 12 октября 2006 г. N 274)

     Заявление заполнил (а) _____________________________________________

                                       (Ф. И. О.)

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

                                     (почтовый индекс,  полный адрес)

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                 (вид документа)

     Серия ____________________ номер ___________________________________

     кем и когда выдан документ _________________________________________

     Дата рождения _______________

     Место рождения _____________________________________________________

     Телефоны: домашний _____________ рабочий _____________

     Место работы _______________________________________________________

     Занимаемая должность _______________________________________________

     Семья состоит из _____ человек, из них:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________