Приложение N 3. Акт проверки выполнения работ по Предписанию

Приложение N 3
к постановлению Совета Министров
Республики Хакасия
от 18 сентября 1995 г. N 221

Республика Хакасия

Республиканская жилищная инспекция

___________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон, телефакс, банковские реквизиты

___________________________________________________________________

Ресжилинспекции)

АКТ N ______ проверки выполнения работ

по Предписанию N ______ от "______"_______________199 __ г.

Адрес объекта инспекционной проверки: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Собственник объекта: __________________________________________________________________ (полное наименование, адрес, банковские _______________________________________________________________________________________ реквизиты)

УЧАСТНИКИ ИНСПЕКЦИОННОЙ ПРОВЕРКИ От Республиканской жилищной инспекции: ________________________________________________ должность Ф.И.О. _________________________________________ _____________________________________________ должность Ф.И.О. должность Ф.И.О. От ____________________________________________________________________________________ наименование организации, должность Ф.И.О.

 Настоящий акт удостоверяет, что на момент проверки

Выполнены работы: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (продолжение лист NN _______________

/----------------------------------------------------------------------------------------\

|не выполнены работы:                                                                    |

†‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡…‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡Ѓ

| Код пун-  |                Перечень и                 |  Число  | Значе- |   Повтор-   |

| кта, ка-  |                  объемы                   |  дней   |  ние   |  ный срок   |

|-----------+-------------------------------------------+---------+--------+-------------|

|  тегория  |                   работ                   | превыш  | к-тов  |  выпол-ия   |

|-----------+-------------------------------------------+---------+--------+-------------|

|           |                                           |         |        |             |

|-----------+-------------------------------------------+---------+--------+-------------|

|           |                                           |         |        |             |

|----------------------------------------------------------------------------------------|

|Продолжение лист NN ______________                                                      |

\----------------------------------------------------------------------------------------/

 По итогам проверки предлагается:

А. Применить финансовые санкции по невыполненным работам в размере _____________________________________________________________________ тыс.руб.

В. Направить настоящий Акт и другие необходимые документы на рассмотрение административной комиссии _____________________________________________ (города, района)

     С предложениями по итогам проверки не согласен:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Наименование организации,        должность,    подпись      Ф.И.О.

     Настоящий Акт составлен в _____ экземплярах на _____ листах

 Акт подписали:___________________   _____________________

               подпись               Ф.И.О.

               ___________________   _____________________

               подпись               Ф.И.О.