Приложение 1. Заявление на регистрацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению о специализированной
информационной системе
"Портал государственных закупок
Республики Хакасия"

(Форма)

                                                  Дата __________________

Заявление на регистрацию

Прошу зарегистрировать

Полное наименование
Тип организации
Вышестоящая организация

в качестве Заказчика и авторизовать пользователей, в качестве представителей Заказчика, на Портале государственных закупок Республики Хакасия.

1. Контактная информация

/------------------------------------------------------------------------------------------\

|                                  |                                                       |

|Контактная информация             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Телефоны                          |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Факс                              |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Фамилия, имя, отчество            |                                                       |

|контактной персоны                |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Адрес электронной почты (е-       |                                                       |

|mail)                             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Почтовый адрес (индекс,           |                                                       |

|город, улица)                     |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Официальные реквизиты             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Полное официальное                |                                                       |

|название                          |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Место фактического                |                                                       |

|расположения                      |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Информация о руководителе         |                                                       |

|(Ф,И.О., должность,               |                                                       |

|документ на основании             |                                                       |

|которого действует                |                                                       |

|руководитель)                     |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Банковские реквизиты              |                                                       |

|ИНН                               |                                                       |

|                                  |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Р/с                               |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|К/с                               |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|БИК                               |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Название банка                    |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Место фактического                |                                                       |

|расположения банка                |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Государственные                   |                                                       |

|квалификационные коды             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|ОКВЭД                             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|ОКПО                              |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|КПП                               |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|ОКОГУ                             |                                                       |

|                                  |                                                       |

|----------------------------------+-------------------------------------------------------|

|                                  |                                                       |

|Прочая контактная                 |                                                       |

|информация                        |                                                       |

|                                  |                                                       |

\------------------------------------------------------------------------------------------/

2. Список представителей Заказчика

Пользователь 1

Основной e-mail:
Фамилия
Имя
Отчество
Почтовый адрес (индекс, город, улица)
Телефон
Факс
Прочие контактные реквизиты

Примечание: Информация о других Пользователях представляется в аналогичной форме.

Должность

Подпись