Приложение 3. Заявление.

Приложение 3
к постановлению
Президиума Правительства
Республики Хакасия
от 13 сентября 2002 г. N 116-п

                                       В ГУ - Отделение Пенсионного фонда

                                       Российской Федерации по Республике

                                       Хакасия

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       постоянно проживающего по  адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                Заявление

 Прошу   оказать   мне   адресную   социальную   помощь    в    связи   с

 ________________________________________________________________________

 на _____________________________________________________________________

                     (направление оказываемой помощи)

 на сумму __________________________________________________________ руб.

                             (сумму прописью)

 Номер пенсионного дела ____________________________________________

 Размер получаемой пенсии __________________________________________ руб.

                             (сумму прописью)

 Адресную социальную помощь прошу _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через

               организацию, осуществляющую доставку пенсии)

 Обязуюсь выделенные средства использовать строго по целевому назначению.

 _________________                            "___" ___________ 2002 года

     (подпись)

 Приложение:

 акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на одного

 члена  семьи,  справка  о  наличии   иждевенцев#,  другие   справки  при

 необходимости,  документы,  подтверждающие  выполнение  работ,  оказание

 услуг, получение товаров.