Приложение N 3. Анкета субъекта малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к Положению "О субсидировании субъектам
малого и среднего предпринимательства части
процентных ставок по кредитам, привлекаемым
для реализации инвестиционных проектов, или
части затрат на уплату лизинговых платежей по
договорам финансовой аренды"

Анкета
субъекта малого или среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Место, дата государственной регистрации ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

ИНН/ОГРН _________________________________________________________________________ ___

Место нахождения юридического лица (место жительства - для

индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Телефон (_____)________________ Факс ________________ Е-mail ____________________________

Основной(ые) виды деятельности: _______________________________________________________

Экономические показатели	Ед. измер.	Предыдущий год	Последний отчетный период текущего года
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг, всего,	тыс. руб.
- в том числе НДС
Сумма налогов и сборов в бюджеты всех уровней и страховых взносов в бюджеты государственных внебюджетных фондов, всего	тыс. руб.
- в том числе в бюджет г. Абакана	тыс. руб.
Численность работников списочного состава на конец периода	человек
Средняя заработная плата работника за месяц, предшествующий дате подачи документов	рублей

Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе конкурентоспособность товаров, услуг и положительная репутация фирменной марки) ______________________________________________________________________

Освоение новых технологий и выпуск новой конкурентоспособной продукции _________________________________________________________________________ ___________________

Применяемая система налогообложения: общая, упрощенная система налогообложения (УСН), система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД), система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог) (нужное подчеркнуть).

Структура уставного (складочного) капитала (паевого фонда)(для юридических лиц):

- суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов______________%;

- доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства _______________ %.

Руководитель организации (предприниматель)	_______________________/	____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер	_______________________/	____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"____"_____________ 20___г.

М.П.