Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал и выдачи сертификата
(его дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Республики Хакасия - управления социальной поддержки населения города (района))

Заявление

о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус
		(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
	(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
			(число, месяц, год)
4. Место рождения
			(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
							(наименование, номер и
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству
						(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Адрес места жительства
					(почтовый адрес места жительства,
пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения
			(число, месяц, год)
11. Место рождения
				(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

		ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал ранее
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.

	(дата)		(подпись заявителя)

	(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ФИО

зарегистрированы
	(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ФИО
(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)