Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение 1
к Правилам подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал и выдачи сертификата
(его дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Республики Хакасия - управления социальной поддержки населения города (района))
Заявление
о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал | |||||||
| |||||||
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) | |||||||
1. Статус |
|
||||||
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное) |
||||||
2. Пол |
|
||||||
|
(женский, мужской - указать нужное) |
||||||
3. Дата рождения |
|
||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||
4. Место рождения |
|
||||||
|
(республика, край, область, населенный пункт) |
||||||
5. Документ, удостоверяющий личность |
|
||||||
|
(наименование, номер и |
||||||
| |||||||
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||
6. Принадлежность к гражданству |
|
||||||
|
(гражданка(ин) Российской Федерации, |
||||||
| |||||||
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) | |||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||||
| |||||||
8. Адрес места жительства |
|
||||||
|
(почтовый адрес места жительства, |
||||||
| |||||||
пребывания, фактического проживания) | |||||||
9. Сведения о законном представителе | |||||||
| |||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
| |||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) | |||||||
10. Дата рождения |
|
||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||
11. Место рождения |
|
||||||
|
(республика, край, область, населенный пункт) |
||||||
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя | |||||||
| |||||||
(наименование, номер и серия документа, | |||||||
| |||||||
кем и когда выдан, дата выдачи) | |||||||
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя | |||||||
| |||||||
(наименование, номер и серия | |||||||
| |||||||
документа, кем и когда выдан, дата выдачи) |
В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.
|
|
|
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления): |
N |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)
|
ребенка, |
|
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) |
|
|
| ||
(фамилия, имя, отчество ребенка) | ||
| ||
(дата рождения (у |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.