Приложение 1. (Форма). Заявка на подключение информационной системы участника информационного обмена к РСМЭВ

Приложение 1
к Регламенту обеспечения
предоставления государственных и
муниципальных услуг и исполнения
государственных и муниципальных
функций в электронной форме

(Форма)

Заявка
на подключение информационной системы
участника информационного обмена к РСМЭВ

А. Сведения об участнике

Наименование участника

Данные участника

ИНН

ОГРН

Статус участника

Федеральный (ОИВ)

Региональный (ОИВ)

Орган местного самоуправления (ОМСУ)

Прочие организации

Юридический адрес

Фактический адрес

Основание подключения

Основание (правовой акт)

N решения подкомиссии

Примечание

Прочая информация

Б. Контактная информация

	Ф.И.О.	Контактный телефон	E-mail
Администратор, лицо, ответственное за взаимодействие
Лицо, ответственное за присоединение
Лицо, ответственное за техническое состояние
Контактная информация технической поддержки участника
Регион подключения

В. Уполномоченное должностное лицо

Фамилия И.О.
Должность
Основание (устав, доверенность)
С регламентом ознакомлен(а), с условиями согласен(а)
Подпись

М.П.