Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
компенсационной выплаты одному
из родителей многодетной семьи,
имеющей в своем составе семь
и более детей, за исключением
находящихся под опекой (попечительством)
и принятых на воспитание в приемные
семьи, не работающему и осуществляющему
уход за своими детьми в возрасте
от 1,5 до 7 лет, не посещающими
дошкольные образовательные учреждения

(Примерная форма)

В Государственное казенное учреждение Республики Хакасия

- управление социальной поддержки населения города (района) ______________________________

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

С изменениями и дополнениями от:

28 августа 2013 г.

Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий (щая) по адресу:
зарегистрирован (а) в						с
Тел.

	Дата рождения
Вид документа	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц
1
2

Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Прошу перечислить ежемесячную компенсационную выплату на счет

		филиала N
банка	,

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок управление социальной поддержки населения о наступлении обстоятельств (определения ребенка в дошкольное образовательное учреждение, достижения ребенком возраста 7 лет и др.), влекущих прекращение ежемесячной выплаты.

"___" ______________ 20___ года
		(подпись заявителя)