Приложение 1. Заявление на предоставление материальной помощи для приспособления жилого помещения

Приложение 1
к Порядку и условиям оказания
материальной помощи для
приспособления жилого помещения
инвалидам, передвигающимся на
колясках

(Форма)

	Руководителю управления социальной поддержки населения
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	серия						N
	выдан
	от "				"				20__ года
	проживающего по адресу:
	Телефон:

Заявление
на предоставление материальной помощи для приспособления жилого помещения

Прошу предоставить мне материальную помощь для приспособления жилого
помещения, находящегося по адресу:

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Материальную помощь для приспособления жилого помещения прошу (нужное отметить):

выплатить через отделение федеральной почтовой связи N________________________.

перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N:

-

С порядком и условиями оказания материальной помощи для приспособления жилого помещения инвалидам, передвигающимся на колясках, утвержденными постановлением Правительства Республики Хакасия от ___________ N _____, ознакомлен(а).

Дата                                  Подпись заявителя

Принял специалист Ф.И.О. ____________________ подпись, дата, время.

____________________________________________________________________ ___

                              линия отреза

Расписка                                                              Заявление и документы Гр. ____________________________________________________________________ Принял "____" ____________ 20__ г. Время ________ ч. _____ мин. N _______________________________ Подпись специалиста ____________________________________________________