Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на улучшение
жилищных условий и Правилам направления средств
(части средств) республиканского материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий
(с изменениями от 18 августа 2017 г.)
(Форма)
В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения
____________________________________________________________________"
Заявление
об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
Я,___________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_____________________________________________________________________
1. Статус ___________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Серия и номер сертификата ________________________________________
3. Сертификат выдан _________________________________________________
(кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование, номер и серия документа)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о представителе _________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________
кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
8. Документ, подтверждающий полномочия представителя
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью
средств) республиканского материнского (семейного) капитала
от ____________ N ____
_____________________________________________________________________
______________________________ ______________________________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________
зарегистрированы ____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы ______________________________________ (регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)";
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.