Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на проведение
лечения ребенка (детей) и Правилами направления
средств (части средств) республиканского материнского
(семейного) капитала на проведение лечения ребенка (детей)
(с изменениями 18 августа 2017 г.)

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ________________"

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Я,___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ___________________________________________________________

                (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Серия и номер сертификата ________________________________________

4. Сертификат выдан _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_____________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

8. Сведения о представителе _________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу направить средства (часть средств) республиканского

материнского (семейного) капитала

на проведение лечения ребенка (детей) _______________________________

                                          (указать вид расходов)

_____________________________________________________________________

в размере ___________ руб. ____ коп. ________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении

к настоящему заявлению;

Средствами республиканского материнского (семейного) капитала ранее

_____________________________________________________________________

         (указать не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________________;

             (указать не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей)

____________________________________________________________________;

     (указать не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________________;

              (указать не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,

в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки

____________________________________________________________________;

              (указать не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки

_____________________________________________________________________

              (указать не принималось (принималось))

С Правилами подачи заявления о распоряжении средствами

(частью средств) республиканского материнского (семейного)

капитала на проведение лечения ребенка (детей), утвержденными

постановлением Правительства Республики Хакасия

от 11.04.2012 N 232, ознакомлен(а)

_____________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ________________________________________

                             (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

11. _________________________________________________________________

12. _________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных

" ___ " ______________ 20__ года                  ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _____________________

                                        (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами республиканского материнского

(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) _____________

зарегистрированы ____________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
республиканского материнского
(семейного) капитала

Реквизиты получателя средств ____________________________
(наименование организации либо Ф.И.О.
физического лица)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

Банк получателя _____________________________________________________

Р/счет ______________________________________________________________

К/счет ______________________________________________________________

Сроки перечисления средств

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________