Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на получение
среднего или высшего профессионального
образования ребенком (детьми) и Правилам
направления средств (части средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на получение
среднего или высшего профессионального
образования ребенком (детьми)
(с изменениями от 11 июля 2014 г., 18 августа 2017 г.)

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения

"

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
республиканского материнского (семейного) капитала

Я,
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус
(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Серия и номер сертификата

4. Сертификат выдан
(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

(число, месяц, год)

8. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского (семейного) капитала на получение среднего профессионального образования или высшего образования ребенком (детьми)
		(указать вид расходов)

в размере		руб.		коп.
					(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами республиканского материнского (семейного) капитала ранее

(указать не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
		(указать, не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)
		(указать, не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

(указать, не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
		(указать, не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
		(указать, не принималось (принималось)

С Правилами подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала на получение среднего профессионального образования или высшего образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Правительства Республики Хакасия от 11.04.2012 N 232, знакомлен(а)
		(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)
		(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"		"		20		года
								(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы
	(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы
	(регистрационный номер заявления)

Принял
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Приложение
к заявлению о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

Реквизиты получателя средств
	(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес
ИНН
БИК
КПП
Банк получателя
Р/счет
К/счет
Сроки перечисления средств
					";