Приложение 3. Форма заявления об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение 3
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на проведение
лечения ребенка (детей) и Правилами направления
средств (части средств) республиканского материнского
(семейного) капитала на проведение лечения ребенка (детей)
(с изменениями 18 августа 2017 г.)

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ________________"

Заявление
об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Я,___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________________

1. Статус ___________________________________________________________

               (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Серия и номер сертификата ________________________________________

3. Сертификат выдан _________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                (наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о представителе _________________________________________

_____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_____________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________

_____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                        кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу отозвать заявление о распоряжении средствами

(частью средств) республиканского материнского (семейного)

капитала от _______________ N __________

_____________________________________________________________________

_________________________ ___________________________________________

         (дата)                      (подпись заявителя)

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы ________________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста).