Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении в аренду, безвозмездное пользование государственного имущества, относящегося к государственной собственности Республики Хакасия, составляющего казну Республики Хакасия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства имущественных и земельных отношений Республики Хакасия от 9 апреля 2014 г. N 020-34-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление в аренду, безвозмездное
пользование государственного имущества,
составляющего казну Республики Хакасия"

(с изменениями от 21 декабря 2012 г.,

9 апреля 2014 г.)

Образец заявления
о предоставлении в аренду, безвозмездное пользование государственного имущества, относящегося к государственной собственности Республики Хакасия, составляющего казну Республики Хакасия

		Министру имущественных и земельных отношений Республики Хакасия
		(Ф.И.О. руководителя)

Заявление

(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)

ИНН ______________________ КПП _______________________ ОГРН _________________________

Зарегистрированное(ый)
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или индивидуальный предприниматель)

Свидетельство о государственной регистрации N _____________ от ___________________________

выдано	"		"		года		,
				(когда и кем выдано)

ОКПО ________________________________

В лице
	(должность, представитель, ФИО полностью)
		,

действующего на основании:

устава

положения

протокола об избрании руководителя

доверенности

N

,

выданной

(когда и кем выдана)

(указать иное)

Паспортные данные (для физического лица) серия __________ N _________________________, код

подразделения		, выдан	"		"		года
								(кем выдан)

Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического лица) ___________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Фактическое местоположение (для юридического лица) _____________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Место регистрации (для физического лица) _______________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________________________

Прошу предоставить в аренду (безвозмездное пользование) государственное имущество, относящееся к государственной собственности Республики Хакасия, составляющее казну Республики Хакасия" (нужное подчеркнуть):

	нежилое помещение				нежилое здание
	(указать иное)

общей площадью (для объектов недвижимого имущества) __________________________ кв. м.

Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):

____________________________________________________________________ ________________

Прошу заключить договор аренды (безвозмездного пользования) государственного имущества (нужное подчеркнуть).

Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении
	(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год.

Приложение (перечень прилагаемых документов):

"____"________________ 20__ г.

	/		/
(подпись заявителя)		(полностью ФИО)