Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 июля 2013 г. N 428 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
отдельных мер социальной поддержки
лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин Республики Хакасия"

(Форма)

	В государственное казенное учреждение Республики Хакасия - управление социальной поддержки
	населения
	,
	(Ф.И.О. полностью)
	проживающего(й) по адресу
							(индекс)
	(полный адрес)
	паспорт: серия					номер
	когда выдан					кем выдан
	контактный телефон:

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

30 июля 2013 г.

	Прошу предоставить компенсацию
(указывается вид компенсации)
.

	Компенсацию прошу
		(указать способ доставки компенсации - перечислить на
лицевой счет, открытый в кредитной организации, либо перечислить почтовым переводом)

За достоверность и полноту представленных мною сведений несу полную ответственность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Правильность представленных заявителем сведений на основании подлинных документов подтверждаю.

Специалист:
	(Ф.И.О. специалиста, должность)

(дата)		(подпись)

Приложение:

1. Сведения о кредитной организации и номере лицевого счета для перечисления денежных средств.

2. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина.

(дата)		(подпись)