Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Министерство строительства и жилищно-коммунального
хозяйства Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)
(с изменениям от 27 мая 2015 г., 12 января 2016 г.)

(дата номер)

Заявление
о выдаче лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Наименование банка _______________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление ___________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского), осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями) с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП