Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерство строительства и жилищно-коммунального
хозяйства Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)
(с изменениям от 27 мая 2015 г., 12 января 2016 г.)

(дата номер)

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского), осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями) с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Просит продлить срок действия лицензии
		(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление
	(вид деятельности, указанный в лицензии)

На срок _________________________________________________________________________ _

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП