Приложение N 5. Извещение о возникновении аварийной ситуации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Регламенту
по осуществлению государственного
строительного надзора

Форма
(утв. приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. N 1129)

Извещение N __________
о возникновении аварийной ситуации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства

(номер дела, присвоенного органом государственного строительного надзора)

"

"

20

г.

(место составления)

1. Лицо, осуществляющее строительство

(наименование лица, осуществляющего строительство,

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего строительство,

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

2. Объект капитального строительства

(наименование объекта капитального

строительства, краткие проектные характеристики

объекта капитального строительства)

3. Адрес объекта капитального строительства

(почтовый

или строительный)

4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства

(номер и дата выдачи,

кем выдано, срок действия)

5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

(номер и дата выдачи,

кем выдано)

6. Описание аварийной ситуации

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность - для лица, осуществляющего строительство)

М.П.

(для лица, осуществляющего строительство,

являющегося юридическим лицом)

(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность - для застройщика или заказчика, являющегося юридическим лицом)

М.П.

(для застройщика или заказчика,

являющегося юридическим лицом)