Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 21 сентября 2015 г. N 479 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2015 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
при рождении одновременно
трех и более детей

(Форма)

(с изменениями от 28 августа 2013 г., 21 сентября 2015 г.)

В государственное казенное учреждение Республики
Хакасия - управление социальной поддержки населения
города (района) _________________________________________

Заявление
на предоставление единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей

     Я, _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (проживающая) по адресу: ________________________________

Тел.: _______________________________

	Дата рождения
Вид документа	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату при рождении одновременно трех и более детей (далее - единовременная денежная выплата):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату почтовый

переводом или на счет _______________________________________________

и о принятом решении сообщить:

письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

в электронной форме.

"___" ________________ 20__ года                  ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________________ 20__ года        _____________________________

                                        (подпись, Ф.И.О. заявителя)";