Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи ребенку, поступившему в высшее учебное заведение

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 21 сентября 2015 г. N 479 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2015 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи ребенку, поступившему
в высшее учебное заведение

(Форма)

(с изменениями от 28 августа 2013 г., 21 сентября 2015 г.)

В государственное казенное учреждение Республики
Хакасия - управление социальной поддержки населения
города (района) _______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи ребенку, поступившему в высшее учебное заведение

     Я, _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (проживающая) по адресу: ________________________________

Тел. ________________________________

	Дата рождения
Вид документа	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь для ребенка (детей), поступившему (поступивших) в высшее учебное заведение (далее - единовременная материальная помощь):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Для предоставления единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество
1
2
3

В течение последних трех месяцев доход нашей семьи составил:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
Итого

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь почтовым

переводом или на счет _______________________________________________

и о принятом решении сообщить:

письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

в электронной форме.

"___" ________________ 20__ года          ___________________________

                                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________________ 20__ года        _____________________________

                                        (подпись, Ф.И.О. заявителя)";