Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте от полутора до трех лет, рожденного после 1 января 2013 года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты, назначаемой на третьего
либо последующего ребенка в возрасте
от полутора до трех лет, рожденного после
1 января 2013 года, за исключением приемных
детей и детей, находящихся под опекой
(попечительством)

(Форма)

В государственное казенное учреждение Республики
Хакасия - управление социальной поддержки населения
города (района) ________________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте от полутора до трех лет, рожденного после 1 января 2013 года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

     Я, _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (проживающая) по адресу: ________________________________

Тел. ________________________________

	Дата рождения
Вид документа	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне ежемесячную денежную выплату на назначаемую на третьего либо последующего ребенка в возрасте от полутора до трех лет, рожденного после 1 января 2013 года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством) (далее - ежемесячная денежная выплата):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для предоставления ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4
5
6
7

В течение последних ______ месяцев доход нашей семьи составил:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
Итого

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату почтовые

переводом или на счет _______________________________________________

и о принятом решении сообщить:

письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

в электронной форме.

"___" ________________ 20__ года                  ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________________ 20__ года       ______________________________

                                       (подпись, Ф.И.О., заявителя)".