Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения

Приложение 1
к Положению
о предоставлении материальной помощи
на ремонт жилых помещений,
принадлежащих детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на праве собственности
либо используемых ими
по договору социального найма

(Форма)

Главе ____________________________________ (наименование муниципального образования Республики Хакасия) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес:______________________________ ____________________________________ паспортные данные __________________ ____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) тел.:_______________________________

Заявление
о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (полностью))

прошу предоставить мне /

____________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого

        решается вопрос о предоставлении материальной помощи)

материальную помощь на ремонт жилого помещения, принадлежащего мне

(ему) на праве собственности / используемого мной (им) по договору

социального найма,(нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу ___________________________________________

____________________________________________________________________

             (адрес места нахождения жилого помещения)

Копию решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

материальной помощи прошу вручить мне на руки / направить через

организацию почтовой связи по адресу: ______________________________

___________________________________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________,

2) ________________________________________________________________,

(указываются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с

пунктом 3.2 Положения о предоставлении материальной помощи на ремонт

жилых помещений, принадлежащих детям-сиротам, детям, оставшимися без

попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, на праве собственности либо используемых ими

по договору социального найма, утвержденного постановлением

Правительства Республики Хакасия от "___"______ 201_ г. N____).

Выплату материальной помощи прошу осуществить через

____________________________________________________________________

    (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

"____" _____________ 201_ г. (_____________________________________)

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)