Приложение N 6. Отказ родителей от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 14 июля 2006 г. N 327

Отказ родителей
от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

     __________________________________(указать заболевание)

     (адреногенитальный  синдром,  врожденный  гипотиреоз,  галактоземия,

муковисцидоз, фенилкетонурия)

     Я,___________________________________________________________________________

     (ФИО матери полностью по паспорту " " )

     паспорт: серия______N______________, выдан кем_______________________________

     дата выдачи____________________прописан______________________________________

     _____________________________________________________________________________

     отказываюсь (нужное подчеркнуть):

     - от  бесплатного  обследования  своего  ребенка  на  наследственное

заболевание;

     - от повторного обследования своего ребенка в связи с подозрением на

наследственное заболевание;

     -   от   дальнейшего   лечения   своего   ребенка   от   выявленного

наследственного заболевания

     _____________________________________________________________________________

     ФИО ребенка

     _____________________________________________________________________________

     пол, вес, дата, месяц, год рождения

     _____________________________________________________________________________

     место рождения ЛПУ

     _____________________________________________________________________________

     подробный адрес места жительства ребенка

     О последствиях поздней  диагностики  и  осложнениях  при  отсутствии

лечения данных заболеваний предупреждена и несу полную ответственность за

здоровье своего ребенка.

     Дата                                                               Подпись

    _________________________________________________________________________

     " - заполняется при отказе родителей  от  обследования  или  лечения

ребенка на наследственные заболевания.

     Отказ регистрируется в истории развития ребенка  (остается  в  карте

развития ребенка), копия отказа направляется в ХР ЦПС и Р

     " " - при  несовпадении  фамилии  матери  по  паспорту  с  данным  в

обменной карте, в скобках указывается ФИО матери по обменной карты.