Приложение N 6. Отказ родителей от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 14 июля 2006 г. N 327

Отказ родителей
от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

     __________________________________(указать заболевание)

     (адреногенитальный  синдром,  врожденный  гипотиреоз,  галактоземия,

муковисцидоз, фенилкетонурия)

     Я,___________________________________________________________________________

     (ФИО матери полностью по паспорту " " )

     паспорт: серия______N______________, выдан кем_______________________________

     дата выдачи____________________прописан______________________________________

     _____________________________________________________________________________

     отказываюсь (нужное подчеркнуть):

     - от  бесплатного  обследования  своего  ребенка  на  наследственное

заболевание;

     - от повторного обследования своего ребенка в связи с подозрением на

наследственное заболевание;

     -   от   дальнейшего   лечения   своего   ребенка   от   выявленного

наследственного заболевания

     _____________________________________________________________________________

     ФИО ребенка

     _____________________________________________________________________________

     пол, вес, дата, месяц, год рождения

     _____________________________________________________________________________

     место рождения ЛПУ

     _____________________________________________________________________________

     подробный адрес места жительств