Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 6. Отказ родителей от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 14 июля 2006 г. N 327

 

Отказ родителей
от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания

 

     __________________________________(указать заболевание)
     (адреногенитальный  синдром,  врожденный  гипотиреоз,  галактоземия,
муковисцидоз, фенилкетонурия)

 

     Я,___________________________________________________________________________
     (ФИО матери полностью по паспорту " " )

 

     паспорт: серия______N______________, выдан кем_______________________________

 

     дата выдачи____________________прописан______________________________________
     _____________________________________________________________________________

 

     отказываюсь (нужное подчеркнуть):
     - от  бесплатного  обследования  своего  ребенка  на  наследственное
заболевание;
     - от повторного обследования своего ребенка в связи с подозрением на
наследственное заболевание;
     -   от   дальнейшего   лечения   своего   ребенка   от   выявленного
наследственного заболевания
     _____________________________________________________________________________
     ФИО ребенка
     _____________________________________________________________________________
     пол, вес, дата, месяц, год рождения
     _____________________________________________________________________________
     место рождения ЛПУ
     _____________________________________________________________________________
     подробный адрес места жительства ребенка

 

     О последствиях поздней  диагностики  и  осложнениях  при  отсутствии
лечения данных заболеваний предупреждена и несу полную ответственность за
здоровье своего ребенка.

 

     Дата                                                               Подпись

 

    _________________________________________________________________________
     " - заполняется при отказе родителей  от  обследования  или  лечения
ребенка на наследственные заболевания.
     Отказ регистрируется в истории развития ребенка  (остается  в  карте
развития ребенка), копия отказа направляется в ХР ЦПС и Р
     " " - при  несовпадении  фамилии  матери  по  паспорту  с  данным  в
обменной карте, в скобках указывается ФИО матери по обменной карты.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.