Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных служащих Администрации муниципального образования город Саяногорск, иных субъектов персональных данных

Приложение N 10

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных служащих Администрации муниципального образования город Саяногорск, иных субъектов персональных данных
(утв. Постановлением Администрации муниципального образования город Саяногорск от 20 мая 2013 г. N 736)

Согласие
на обработку персональных данных

г. Саяногорск

"

"

20

г.

Субъект персональных данных:
(фамилия, имя, отчество полностью)
	серия				N		выдан
(вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)
									,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу
									.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

(фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу

.

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно, своей волей и в своем

интересе даю согласие

(далее - оператор), расположенной(му) по адресу:

г. Саяногорск, мкр.

, д.

на обработку следующих персональных данных:

N	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1	фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения)
2	число, месяц, год рождения
3	место рождения
4	информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства)
5	вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи
6	адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
7	номер контактного телефона или сведения о других способах связи
8	реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
9	идентификационный номер налогоплательщика
10	реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования
11	реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния
12	семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших), сведения о наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи
13	сведения о трудовой деятельности, информация, содержащаяся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к нему, сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации, информация о ежегодных оплачиваемых отпусках, учебных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания
14	сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета
15	сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательного учреждения, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании)
16	сведения об ученой степени
17	информация о владении иностранными языками, степень владения
18	медицинское заключение по установленной форме об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению
19	фотография
20	сведения о прохождении муниципальной службы (замещении муниципальной должности), в том числе: дата, основания поступления на муниципальную службу (муниципальную должность), дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность, наименование замещаемых должностей муниципальной службы (муниципальной должности) с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания, результатов аттестации на соответствие замещаемой должности, а также сведения о прежнем месте работы
21	сведения о пребывании за границей
22	сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего (лица, замещающего муниципальную должность), а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
23	информация о наличии или отсутствии судимости
24	информация об оформленных допусках к государственной тайне
25	государственные награды, иные награды и знаки отличия
26	номер расчетного счета, номер банковской карты
27	сведения о размере доплаты к государственной или трудовой пенсии
28	иные сведения

в целях:
(указывается цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме (в случае отказа от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам Администрации города Абакана, и/или без использования таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу

Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

(Ф.И.О. полностью, подпись)
(дата)